Fachbeitrag

Die Abklärung des Prostatakrebses hat sich grundlegend verändert

Von Zentrum für Urologie Zürich Hirslanden · 2016

Multiparametrisches MRI der Prostata: T 2 -Darstellung

Die Diskussionen über Sinn und Unsinn der PSA-Bestimmungen liegen hinter uns. Die Spreu lässt sich vom Weizen trennen, indem wir immer klarer erkennen, welche Patienten mit einem Prostatakrebs von einer kurativen, sprich heilenden, Therapie profitieren. Entscheidend dazu beigetragen hat die multiparametrische Magnetresonanztomographie (mpMRI) der Prostata.

Multiparametrisches MRI der Prostata: Darstellung der Diffusionsmessungen

Aus Autopsie-Studien ist bekannt, dass sehr viele Männer Träger eines Prostatakarzinoms sind - mit zunehmendem Alter immer mehr -, jedoch nur acht Prozent im Laufe ihres Lebens daran ernsthaft erkranken werden. Weil der Pros-tatakrebs aber der häufigste Krebs des Mannes ist, haben diese acht Prozent ernsthafter Tumoren eine grosse Bedeutung. Jährlich erkranken in der Schweiz 6'000 Männer neu an Prostatakrebs - etwa 1'300 Männer sterben daran. Eine meist beim Hausarzt durchgeführte Vorsorgeuntersuchung, die eine Beratung, PSA-Bestimmung im Blut und Tastbefund der Prostata umfasst, wird deshalb ab dem 45. bis 50. Altersjahr empfohlen. Bei familiärer Belastung mit Prostatakrebs ist die Vorsorgeuntersuchung bereits ab 40 Jahren sinnvoll. Bei Männern über 75 Jahren verschwindet der positive Effekt der Untersuchung, weil Prostatakarzinome im Durchschnitt sehr langsam wachsen. Das Ziel der Vorsorgeuntersuchung ist die Früherkennung des Krebses, um entsprechend gute Heilungschancen zu ermöglichen. Die grosse Herausforderung ist, lediglich Prostatakrebse nachzuweisen, welche für die erkrankten Männer auch eine ernsthafte Bedrohung bedeuten und einer Therapie bedürfen - Tumoren, welche ein sehr geringes Risiko einer späteren Ausbreitung haben, sollten besser nicht diagnostiziert werden.

Erste MRI-gezielte Biopsie in der Schweiz

Bisher wurde bei Männern mit erhöhtem PSA-Wert regelmässig eine Gewebsentnahme (Prostata-Biopsie, acht bis zwölf Probeentnahmen verteilt auf die ganze Prostata) vorgenommen. Einerseits werden mit dieser ultraschallgeführten Methode bedeutende Tumoren verpasst, andererseits werden durch die vielen Stiche, ähnlich einer Schrotflinte, unbedeutende Tumoren festgestellt, welche keiner Behandlung bedürfen. Die sehr verbreitete gutartige Prostatavergrösserung führt häufig zu einer Erhöhung des PSA-Wertes und demnach zu Gewebsentnahmen, welche nicht notwendig wären. Dies waren die Gründe, weshalb in den letzten Jahren der PSA-Wert als Vorsorgeuntersuchung kritisch diskutiert wurde. Aufgrund dieser Problematik haben wir in unserem Zentrum bereits 2008 begonnen, die Prostata in einem speziellen, hochauflösenden Magnetresonanztomographen zu untersuchen, bevor eine Biopsie stattfindet. Da einerseits Bilder, andererseits diverse Messresultate bei der Untersuchung erhoben werden, spricht man von einer multiparametrischen MRI-Untersuchung der Prostata (mp MRI, siehe Bild). Die Analyse unserer Daten ergab eine sehr hohe Übereinstimmung der MRI-Bilder mit dem Präparat der operierten, krebsbefallenen Prostata. In intensiver Zusammenarbeit mit unserem Radiologischen Institut konnten wir in der Folge im Jahr 2009 die erste MRI-gezielte Biopsie in der Schweiz vornehmen. Damit war der Grundstein gelegt für eine gezielte Diagnostik, welche nur zum Einsatz kommt, falls auch bedeutende Veränderungen der Prostata im MRI sichtbar sind. Als weitere Entwicklung konnten wir seit 2013 die gezielte Biopsie ausserhalb des MRI-Gerätes standardisieren, indem die MRI-Daten mit den Ultraschalldaten deckungsgleich, sogenannt fusioniert werden. Somit ist eine gezielte Biopsie unter Verwendung des MRIs auch mittels Ultra-schall möglich.

Datenerfassung und Qualitätskontrolle

Das Einschlagen neuer Wege erfordert eine minuziöse Aufarbeitung aller erhobenen Daten; die statistische Auswertung wird dank hoher Fallzahlen aussagekräftig. Die bei uns bereits seit 2005 standardisierte DaVinci®-Technologie zur Prostataentfernung gibt uns die Möglichkeit, eine Vielzahl von Operationspräparaten analytisch auszuwerten (gesamthaft über 1`400 DaVinci®-Prostatektomien, 2015: 190 Eingriffe). Gegenwärtig überblicken wir über 5'000 mpMRI-Untersuchungen und über 1`200 gezielte Prostatabiopsien. Nebenbei werden auch mit standardisierten und validierten Fragebogen die Lebensqualität der Männer vor und in der Zeit nach der Prostata-Operation auf die Kontinenzfunktion und die Potenzfunktion beurteilt.
Eine intensive Forschungszusammenarbeit zwischen Radiologie, Pathologie und Urologie ist für solche Studien zwingend.

Das mpMRI verhindert Überdiagnostik und Übertherapie

Es hat sich gezeigt, dass mittels MRI-Untersuchung der Prostata praktisch nur Tumoren zur Darstellung kommen, welche für den Patienten im weiteren Verlauf auch bedeutend sind, hingegen bedeutende Tumoren nur selten verpasst werden. Umgekehrt werden mit der herkömmlichen Mehrfach-Biopsie der Prostata deutlich mehr unbedeutende Tumoren der Prostata festgestellt, welche keiner Behandlung bedürfen, und bedeutende Tumoren werden häufiger verpasst. Aufgrund dieser Tatsache haben wir unseren Abklärungsgang verändert, sodass bei Patienten mit erhöhtem PSA-Wert, verdächtigem Tastbefund oder bei erhöhtem familiären Risiko das MRI und nicht mehr die Mehrfach-Biopsie als Erstuntersuchung vorgenommen wird. Falls im mpMRI ein verdächtiger Herd nachgewiesen wird, kann dieser in der Folge gezielt mit zwei bis drei Proben punktiert werden. Der Einsatz des mpMRI als erste Massnahme verhindert die Durchführung einer unnötigen Biopsie bei 51 Prozent der Patienten.
Unsere Studie über radikal prostatektomierte Patienten unter Einsatz der DaVinci®-Technologie der letzten beiden Jahre, welche ausschliesslich durch das mpMRI als Erstdiagnostik erkannt wurden (Auswertung von 170 operierten Patienten n=170), ergab in keinem Fall einen unbedeutenden Tumor - klassifiziert nach internationalen Kriterien der Gewebsanalyse. Dies bedeutet eine Übertherapierate von null Prozent. Das heisst: Kein Patient wurde wegen eines unbedeutenden Tumors operiert.

Therapieoptionen im Frühstadium

Aktive Überwachung (Active Surveillance): nur für kleine, schwach aggressive Tumoren geeignet. Die Aktive Überwachung vermindert die Übertherapierate, führt aber zu regelmässigen Kontrolluntersuchungen (PSA/Biopsie) und kann für den Patienten eine Belastung bedeuten.
Tumoren, welche sich für eine aktive Überwachung klassifizieren, sind im MRI meistens nicht sichtbar und werden durch Mehrfach-Biopsien diagnostiziert. Deshalb führt ein mpMRI als erste diagnostische Massnahme bei PSA-Erhöhung zu deutlich weniger nachgewiesenen Prostatakrebsen, welche gar keiner Therapie bedürfen; entsprechend wird der Patient weniger belastet.

Therapieoptionen im Frühstadium

  • Bestrahlungsverfahren (von aussen oder innerlich)
  • Operative Entfernung der Prostata: minimalinvasiv durch Bauchspiegelung/DaVinci®-Technologie oder als offener Eingriff
  • Fokale Therapie (zum Beispiel HIFU oder Nanoknife): Es wird lediglich die tumorbefallene Region der Prostata behandelt mit dem Ziel weniger therapiespezifischer Nebenwirkungen. Langzeitresultate stehen allerdings noch aus. Die Sicherheit der Tumorkontrolle ist im Vergleich zu den etablierten Verfahren vermindert. Dafür ist hauptsächlich der Umstand verantwortlich, dass in 80 Prozent der Fälle, der Prostatakrebs an verschiedenen Orten der Prostata vorhanden ist (Multifokalität). Zudem sollten nur wenig aggressive Tumoren (low-risk/intermediate risk) für eine fokale Therapie infrage kommen. Die Durchführung einer HIFU-Therapie (High Intensity Focused Ultrasound) eines Prostatakrebses erfolgt deshalb an unserem Zentrum nach strengen Einschluss- und Ausschlusskriterien und innerhalb einer Studie in Zusammenarbeit mit dem University College London (Evaluating Focal Therapy Using High Intensity Focused Ultrasound for Localised Prostate Cancer).

Eine Therapieempfehlung ist immer auf die individuelle Situation des Patienten abzustimmen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Onkologie, Radio-Onkologie und Urologie ist ein integraler Bestandteil im Prozess der Evaluierung der optimalen Behandlungsoption. Jeder Patient wird in diesem Gremium, dem sogenannten Tumorboard, besprochen.

Charakteristika des multiparame­trischen MRI der Prostata (mpMRI)

  • erleichtert die Lokalisation und den Nachweis eines bedeutenden Prostatakrebses
  • ist die Voraussetzung für eine gezielte Biop-sie
  • ist die Voraussetzung im Hinblick auf eine fokale Therapie (HIFU)
  • erlaubt eine zuverlässige Information und Begleitung des Patienten
  • ermöglicht die Planung im Hinblick auf eine DaVinci®-Prostatektomie (Landkarte), indem es die bevorzugte Lokalisation der Schnellschnittuntersuchungen zeigt und die Planung des Ausmasses einer Gefässnervenschonung (Potenzerhalt) ermöglicht
  • bietet Sicherheit für Patienten in der Active Surveillance
  • führt zu weniger Verlaufs-Biopsien (von der Active Surveillance zur MRI-Surveillance)
  • als Verlaufskontrolle bei negativer Biopsie trotz verdächtigem Tastbefund, erhöhtem PSA-Wert oder verdächtigem MRI-Befund

Zu beachten: Auch mittels mpMRI der Prostata können bedeutende Tumoren verpasst werden, gemäss neuester Literatur sind dies drei bis acht Prozent. Da es sich noch um ein junges Verfahren handelt, besteht ein grosses Entwicklungspotenzial. Wir befinden uns gegenwärtig in einer Übergangsphase, da die mpMRI-Technologie erst an wenigen Zentren zuverlässig und mit ausreichender Erfahrung angeboten werden kann. Entsprechend ist die Mehrfach-Biopsie in deutschen und europäischen Leitlinien (noch) als primäre Diagnostik empfohlen. Die Aufagbe und zugleich Herausforderung ist, die Qualität des Prostata-MRI flächendeckend zu etablieren.

Vorteile des mpMRI

  • 50 Prozent weniger Biopsien
  • (keine Überdiagnostik)
  • höhere Nachweisrate für bedeutenden Prostatakrebs
  • keine Übertherapie
  • vermindert Anzahl von Patienten in der Active Surveillance, daraus ergeben sich weniger Abklärungen und eine geringere psychische Belastung

Zu den Autoren

Dr.med. Jean-Luc Fehr
Dr.med. Stephan Bauer
Dr.med. Martin Baumgartner
Dr.med. Claudius Möckel
Dr.med. Daniel Seiler
Fachärzte FMH für Urologie und operative Urologie
Zentrum für Urologie Zürich Hirslanden
Witellikerstrasse 40 · 8032 Zürich
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