Interview / SIRT

«Mit Mikrokügelchen den Tumor gezielt von innen bestrahlen»

Von Hirslanden Klinik St. Anna · 2015

Schematische Darstellung der Behandlung:
Via eines sogenannten Mikrokatheters werden die radioaktiven Kügelchen injiziert und folgen dem Blutstrom zum Tumorknoten – hier hellrot dargestellt.

Die Hirslanden Klinik St. Anna in Luzern zählt zu den führenden Adressen im Bereich der Interventionellen Onkologie. Hier rücken PD Dr. Sebastian Kos und seine Kollegen Lebertumoren mit radioaktiver Strahlung zu Leibe.

Die Klinik St. Anna verfügt über ein Institut für Radiologie und Nuklearmedizin mit einem SwissIntervention Zentrum für Mikrotherapie. Dort führen Sie eine Therapie bei Patienten mit Lebertumoren durch.

Ja, das ist richtig. Dabei handelt es sich um die sogenannte Selektive Interne Radiotherapie SIRT, die auch unter dem Namen Radioembolisation bekannt ist. Es ist ein relativ junges Verfahren zur gezielten Bestrahlung von bösartigen Tumoren in der Leber. Wir sind das einzige private Kompetenzzentrum in der Schweiz, das durch die Bewilligung des Bundesamts für Gesundheit zur Durchführung dieser Therapie berechtigt ist.

Diese Bewilligung ist notwendig, da Sie mit radioaktiver Strahlung arbeiten. Können Sie das genauer erläutern?

Bei der SIRT werden mehrere Millionen winziger radioaktiver Mikrokügelchen direkt in den Lebertumor beziehungsweise in die Leberarterie injiziert. Der Eingriff erfolgt minimalinvasiv über einen winzigen Gefässzugang in der Leiste. Die Mikrokügelchen gelangen durch einen kleinen Schlauch, den Katheter, und über den Blutstrom direkt zum tumorösen Gewebe. In den vielen kleinen Gefässen, die den Tumor mit arteriellem Blut versorgen, bleiben sie hängen. Dadurch kann die Bestrahlung der Krebszellen ganz gezielt, in einem Umfeld von wenigen Millimetern Reichweite, erfolgen. Das Tumorgewebe stirbt ab und das Tumorwachstum wird verlangsamt. In manchen Fällen kann die Grösse des Tumors soweit reduziert werden, dass anschliessend sogar die operative Entfernung möglich ist.

Für welche Patientengruppe kommt die SIRT konkret infrage?

Einen therapeutischen Stellenwert hat die SIRT bei Leberkrebs und vor allem bei inoperablen Ablegern, sogenannten Metastasen, in der Leber, wie Sie im Rahmen von Krebserkrankungen –'96 zum Beispiel bei Darm- oder Brustkrebs – auftreten können. Inoperabel bedeutet, dass weder eine vollständige operative Entfernung noch eine Ablation, also eine umschriebene Zerstörung mittels Hitze oder Kälte durchführbar ist. Selbst bei Patienten, die nicht oder nicht mehr ausreichend auf eine Chemotherapie ansprechen, kann sich in Folge der SIRT die Lebenserwartung erhöhen. Es handelt sich also bei dieser lindernden, sprich palliativen Therapie um eine vielversprechende Option, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind. Dabei kann gemäss aktuellen Studien gegebenenfalls auch die Kombination der SIRT mit einer Chemotherapie zum Einsatz kommen.

Schematische Darstellung des Eingriffs. Über den Hautstich wird ein Katheter bis in die Leberarterie vorgeführt. Die genaue Gefässversorgung der hier grün zur Darstellung kommenden Tumorknoten kann so dargestellt werden, um die SIRT vorzubereiten.

Gibt es auch Patienten mit Lebertumoren, die mit der SIRT nicht behandelt werden können?

In der Tat. Mehrere Faktoren spielen dabei eine Rolle. Voraussetzung für den Eingriff ist ein stabiler Allgemeinzustand des Patienten sowie die weitestgehend intakte Funktionsfähigkeit der Leber. Ein Ausschlusskriterium wäre eine zu hohe Tumorlast in der Leber, also wenn mehr als 50 bis 70 Prozent des Lebervolumens mit Tumor oder Metastasen durchsetzt sind. Wenn der Tumorbefall ausserhalb der Leber, etwa in der Lunge, gross ist und man davon ausgehen muss, dass die Leber selbst gar nicht das lebenslimitierende Organ ist, dann macht eine Behandlung der Leber natürlich keinen Sinn.

Die Vorabklärung, ob der Patient überhaupt für eine Behandlung mit der SIRT in Betracht kommt, scheint eine grosse Rolle zu spielen. Wie stellen Sie die Indikation?

Die Voruntersuchung des Patienten ist zentral. Wir nehmen den Patienten genau unter die Lupe. Seine Krankengeschichte, die Laborwerte, sprich Leberwerte, Blutbild und Gerinnung, sowie die Aufnahmen aus der Computertomografie und/ oder Magnetresonanz (MRT). Wichtig ist auch die vorangegangene Analyse des Tumorgewebes durch Pathologen, um genau zu wissen, um welche Art und Klassifizierung es sich bei dem Tumor handelt. Wir, das ist ein interdisziplinäres Team aus Spezialisten. Es setzt sich, je nach Fall, aus Onkologen, Gastroenterologen, Chirurgen, Nuklearmedizinern und Interventionellen Radiologen zusammen. Gemeinsam diskutieren wir im Rahmen einer Tumorkonferenz die für den jeweiligen Patienten zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen, um letztlich die individuell beste Lösung zu wählen. Und das kann eben auch die SIRT sein.

Welche weiteren Therapieformen können Patienten am SwissIntervention Zentrum für Mikrotherapie in Anspruch nehmen?

Im Bereich der Interventionellen Onkologie decken wir mit dem SwissIntervention Zentrum für Mikrotherapie an den Standorten Klinik St. Anna in Luzern und Klinik Hirslanden in Zürich ein sehr breites Spektrum ab. Das reicht von lokalen Strahlentherapien über lokale Chemotherapie, der sogenannten Chemoembolisation, bis hin zur Verkochung oder Vereisung von Tumoren (Ablationsverfahren). Diese Verfahren können bei verschiedensten Tumorerkrankungen zum Einsatz kommen, denen jeweils eine genaue Betrachtung der Gesamtsituation vorausgeht. Natürlich behandeln wir nicht nur bösartige Erkrankungen, sondern auch gutartige Gewebsknoten wie etwa Gebärmutterknoten mittels der organerhaltenden Myomembolisation. Neben der Tumortherapie gehören aber auch Schmerz- und Gefässtherapien sowie Gewebeentnahmen (Biopsien) zu unserem Angebot. Man kann sagen, das Zentrum für Mikrotherapie ist auf dem neuesten Stand und nutzt alle modernen Bildführungsmethoden zum Wohle der Patienten.

Kommen wir zurück zur SIRT. Die Strahlendosis ist bis zu 50 Mal höher als bei der konventionellen Strahlentherapie. Schadet das dem Patienten nicht mehr als es ihm nutzt?

Nein, im Gegenteil. Dadurch, dass der Tumor gezielt von innen bestrahlt wird, kann das umliegende gesunde Gewebe besser geschont werden. Die Strahlungsreichweite von etwa zwei Millimetern ist sehr viel geringer als bei einer Bestrahlung von aussen. Bei der Bestrahlung von aussen wird auch das gesunde Gewebe zwischen Strahlenquelle und Tumor mitbestrahlt. Die Strahlendosis ist bei der SIRT hingegen zwar enorm hoch, aber fast nur auf den Tumor begrenzt – mit dem Resultat einer guten und verträglichen Wirkung.

Wie stellen Sie sicher, dass radioaktive Partikel nicht doch in andere Bereiche ausserhalb der Leber gelangen?

Dies wird im ersten Schritt der SIRT, dem Vorbereitungseingriff, überprüft. Dazu führt man – unter Lokalanästhesie – den Katheter durch eine kleine Punktion der Leistenarterie in die Leberarterie ein. Dann wird die Gefässsituation inspiziert. Anschliessend wird geprüft, ob eventuell Gefässe zu anderen Organen wie Magen oder Darm verschlossen werden müssen, um einen späteren Abstrom der Kügelchen in andere Organe zu verhindern. Solche Abflussgefässe werden dann im Rahmen des Vorbereitungseingriffs von innen verschlossen. Um eine Verschleppung ausserhalb der Leber auszuschliessen, werden schwach radioaktive Testkügelchen injiziert und deren Verteilung gemessen und dokumentiert. Diesen Teil ergänzt bei uns ein Facharzt für Radiologie und Nuklearmedizin. Kann er eine Verteilung ausserhalb der Leber verneinen, erfolgt im zweiten Schritt die eigentliche SIRT ein bis zwei Wochen später. Umgekehrt kann es sein, dass ich nochmal «nacharbeiten» und weitere Gefässe verschliessen muss, bevor die eigentliche Therapie durchgeführt werden kann.

Welche Nebenwirkungen können auftreten? Ist mit Komplikationen zu rechnen?

Die SIRT gilt als ein relativ nebenwirkungsund komplikationsarmes Verfahren. Nach dem Eingriff können grippeartige Symptome wie Brechreiz, Gliederschmerzen oder leichtes Fieber auftreten. In der Regel sind die Patienten aber rasch wieder auf den Beinen und verlassen das Spital nach zwei Tagen Beobachtungszeit. Jeder operative Eingriff kann aber bekanntlich zu Komplikationen führen, allerdings sind bei der SIRT schwerwiegende Komplikationen, etwa dass doch Partikel in andere Organe gelangen, sehr selten. Wenn sie durch ein erfahrenes Team aus Spezialisten, wie hier an der Klink St. Anna, mit entsprechender Umsicht angewendet wird, gilt die SIRT als sicheres Verfahren.

Ist das SIRT-Verfahren von den Krankenkassen anerkannt?

In der Schweiz wurde die SIRT im Jahr 2010 durch die Allgemeine Krankenversicherung als wirksame Behandlungsmethode anerkannt und in den Katalog der krankenkassenpflichtigen Leistungen aufgenommen. Die Klinik St. Anna bietet die Therapie übrigens nicht nur Patienten in der Zentralschweiz, sondern auch aus anderen Regionen und international an. Es bestehen zudem entsprechende Kooperationen mit anderen Spitälern innerhalb und ausserhalb der Hirslanden Gruppe.

Warum kommt die SIRT nicht schon früher, parallel zur ersten Chemotherapie zum Einsatz?

Einfach ausgedrückt: Weil es hierfür bislang schlichtweg keine gesicherte Studienlage gab. Man konzentrierte sich auf Patienten in einem Stadium der Erkrankung, in dem andere Therapien nicht mehr greifen oder angewendet werden können. Allerdings brachte nun erstmals eine multizentral randomisierte Studie positive Ergebnisse zur Kombination von Erstlinien-Standardchemotherapie und SIRT bei Darmkrebspatienten mit Metastasen in der Leber zutage. Das Progressionsrisiko, also das Risiko eines Voranschreitens der Lebermetastasen, konnte um 31 Prozent gesenkt, das progressionsfreie Überleben in der Leber um acht Monate verlängert werden. Das Ergebnis kann durchaus als Wendepunkt in der lebergezielten Therapie gesehen werden. Es bleibt zu hoffen, dass die SIRT in Zukunft zum Beispiel bei Darmkrebspatienten früher im Therapieverlauf eingesetzt werden und somit einer grösseren Zahl an Patienten helfen kann.

Das SIRT-Team der Klinik St. Anna Luzern:
Prof. Dr. med. A. Ludwig Jacob, Dr. med. Udo Schirp,
PD Dr. med. Sebastian Kos (v.l.n.r.)

Im Interview

PD Dr. med. Sebastian Kos EBIR FCIRSE

Facharzt FMH für Radiologie und Interventionelle Radiologie,
Chefarzt Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Hirslanden Klinik St. Anna
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin

www.hirslanden.ch/radiologie-stanna